DECLARACIÓN JURADA DE INGRESO AL ESTABLECIMIENTO

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Fecha: *

YYYY

1. Nombre y Apellido: *

2. Domicilio : *

3. Edad: *

4. Nro. De Contacto: *

5. DNI: *

a) ¿Ha desarrollado en los últimos 5 días episodios febriles con temperatura mayor a los 37, 5°? *

Sí

b) ¿En los últimos 14 días, ha estado en contacto con personas sospechosas o confirmadas de COVID – 19? *

Sí

c) ¿En los últimos 14 días ha permanecido o visitado alguno de los hospitales COVID – 19 en el ámbito de la República Argentina? *

Sí

d) ¿Ha regresado de viaje de exterior en los últimos 14 días? *

Sí

e) ¿Ha estado expuesto a grupos humanos numerosos desconocidos sin respetar la distancia social establecida? *

Sí

g) ¿Permaneció en lugares cerrados con grupos humanos numerosos por más de 30 minutos seguidos, respetando o no la distancia social? *

Sí

h)¿Habitualmente utiliza transporte público de pasajeros para trasladarse hacia y desde la empresa? *

Sí

i)¿En el día Ud. ha utilizado transporte público de pasajeros para concurrir a su trabajo o lo utilizará para regresar a su domicilio? *

Sí

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy