ESTUDIO DE LAS DIFERENCIAS DE GÉNERO EN EL DESEMPEÑO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS CATEGORIZACIÓN Y FLEXIBILIDAD COGNOSCITIVA-

Transcripción

1 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 1 ESTUDIO DE LAS DIFERENCIAS DE GÉNERO EN EL DESEMPEÑO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS CATEGORIZACIÓN Y FLEXIBILIDAD COGNOSCITIVA- EN NIÑOS Y NIÑAS DE LA POBLACIÓN BOGOTANA DIAGNOSTICADOS CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD TIPO MIXTO Anamaría Galindo Casas Diana Carolina Hernández Forero Paula Andrea Peña Aristizábal Andrea Restrepo Ibiza PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE PSICOLOGÍA BOGOTÁ, JULIO DE 2005 Directora del Trabajo de Grado, Psicóloga Universidad Nacional de Colombia, Especialización en Neurociencias y Magíster en Psicología Cognoscitiva Universidad de Ginebra, Suiza. Docente de la Facultad de Psicología de la Pontificia Universidad Javeriana.

2 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 2 TABLA DE CONTENIDO Pág. 0. INTRODUCCIÓN FUNDAMENTACIÓN BIBLIOGRÁFICA OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS VARIABLES HIPÓTESIS MÉTODO DISEÑO INSTRUMENTO POBLACIÓN PROCEDIMIENTO RESULTADOS DISCUSIÓN 137 REFERENCIAS 151 APÉNDICE A 168 APÉNDICE B 172

3 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 3 Estudio de las diferencias de género en el desempeño de las funciones ejecutivas categorización y flexibilidad cognoscitiva- en niños y niñas de la población bogotana diagnosticados con trastorno por déficit de atención e hiperactividad tipo mixto Anamaría Galindo Casas, Diana Carolina Hernández Forero, Paula Andrea Peña Aristizábal, Andrea Restrepo Ibiza Palabras Claves: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) (04412), Lóbulos Frontales (20440), Córtex Prefrontal (40035), Funciones Ejecutivas, Hiperactividad (23760), Atención (04410), Memoria (30570), Lenguaje (27740), Género (23510), Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST) (56835). Resumen Considerando el incremento en el diagnóstico del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el compromiso neuroanatómico y bioquímico de éste, y sus implicaciones para la vida física, intelectual, social, emocional y afectiva de los individuos; el eje conductor de este estudio es identificar las diferencias en el desempeño en las funciones ejecutivas categorización y flexibilidad cognoscitivade niños y niñas de la población bogotana diagnosticados con TDAH tipo mixto a partir de las variables: género y edad. Con tal fin se evaluó una población de quince niños y quince niñas con TDAH tipo mixto con edades comprendidas entre los 7 y los 9 años, que participaron en la investigación Fenotipificación por la escala multimodal y estudios de asociación de los marcadores del receptor 2 de dopamina (drd2) y de la región promotora del transportador de serotonina (5 httlpr) de una muestra de pacientes con trastorno de hiperactividad déficit de atención (adhd) en la población bogotana, con el Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST) y la prueba de retención de dígitos del WISC-R. Los resultados se analizaron por medio del Statistic Program for Social Studies (SPSS), realizando un análisis de varianza univariante y multivariante y un estudio de correlación de Pearson. En la investigación se encontraron diferencias significativas en los procesos de categorización según el género y la edad, aunque no se presentan diferencias en los procesos de flexibilidad cognoscitiva. Directora del Trabajo de Grado, Psicóloga Universidad Nacional de Colombia, Especialización en Neurociencias y Magíster en Psicología Cognoscitiva Universidad de Ginebra, Suiza. Docente de la Facultad de Psicología de la Pontificia Universidad Javeriana

4 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 4 0. Introducción El desarrollo cerebral no se produce con un ritmo continuo y melódico lo podemos entender como una combinación de tonos altos, de crecimiento y por tonos bajos, graves... Los distintos instrumentos tocan al unísono, con el objetivo de ir logrando la composición de la obra, de manera que si algún instrumento desentona, o se retrasa en el tiempo, entrará otro a suplirle, para lograr finalmente oír la pieza En esta orquesta, el lóbulo frontal actuaría como director, dando la orden a las distintas regiones corticales para que empiecen a tocar a medida que se van conectando con él a distintas edades... hasta que todo el cerebro en el adulto aparece finalmente orquestado (Tatcher, 1991.p. 148). El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) actualmente corresponde a uno de los diagnósticos más frecuentes en neuropsiquiatría infantil, con una prevalencia del tres al cinco por ciento en poblaciones en edad escolar, en diferentes culturas y regiones geográficas (Castellanos & Acosta, 2002; Wicks-Nelson & Israel, 1997). A pesar de que las manifestaciones clínicas pueden variar de acuerdo con la edad y el sexo, y que varias investigaciones reportan que son más diagnosticados los niños que las niñas, las diferencias en el diagnóstico del trastorno relacionadas con el género son desconocidas hasta el momento (Wicks-Nelson & Israel, 1997). La importancia de investigar en torno a la problemática del TDAH se debe a las fuertes implicaciones en los diferentes ámbitos en que se desenvuelven los individuos, encontrándose entre las principales problemáticas: dificultades en el aprendizaje, especialmente de otro idioma, matemáticas y lectura (Gratch, 2000), altos costos económicos, estrés familiar, deserción escolar, propensión para verse envueltos en problemas de drogadicción y criminalidad (Seidman,

5 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 5 Biederman, Faraone, Weber y Oullete, 1997), una alta comorbilidad con trastornos de conducta tales como: conductas agresivas repetitivas, robos, provocación de incendios, vandalismo, holgazanería, y en general un quebrantamiento serio de las normas en el hogar y la escuela (Kazdin, 1988). Igualmente, en los niños y niñas con TDAH existe un mal funcionamiento del lóbulo frontal, específicamente en la región prefrontal y en esta medida un déficit en las funciones ejecutivas (Rosselli, Ardila, Pineda & Lopera, 1997) Así mismo, presentan falta de organización y planificación como resultado de alteraciones en la organización del discurso, baja fluidez verbal, una inadecuada cohesión y coherencia en el lenguaje, problemas de comprensión de textos extensos, entre otros (Westby & Culter, 1994). Por su parte, el estudio de las funciones ejecutivas en los niños y las niñas con TDAH se va a desarrollar desde el área de la Neuropsicología Cognoscitiva, la cual permite una compresión amplia de cómo el cerebro humano lleva a cabo operaciones mentales a partir de la observación empírica y el sustento teórico proporcionado por la psicología cognoscitiva, entendiendo al sujeto como un ser integral, donde es valorada la interacción entre sus múltiples dimensiones (Parkin, 2000). De esta manera, el interés de esta investigación es profundizar en el desempeño de las funciones ejecutivas de niños y niñas con TDAH, siendo su estudio un elemento fundamental para las ciencias humanas y del comportamiento, de tal forma que permita ampliar los marcos comprensivos del trastorno y construir estrategias pedagógicas y de intervención que se adecuen a sus condiciones permitiendo una mejor adaptación social en las múltiples dimensiones humanas de las personas que presentan el trastorno. Todo lo anterior es coherente con la misión de la Pontifica Universidad Javeriana ya que

6 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 6 esta investigación no solo compete a una formación disciplinar sino interdisciplinar integrando las diferentes áreas del conocimiento como la medicina psiquiátrica, la pedagogía, la fonoaudiología, la terapia ocupacional y la psicología, entre otras, dado que puede ser un aporte metodológico en el campo investigativo y de intervención, proporcionando herramientas comprensivas y aplicadas, además de ofrecer estrategias de enseñanza más acordes a las condiciones de los niños y las niñas proporcionándoles una mejor calidad de vida, permitiéndoles desempeñarse en una sociedad en ocasiones poco comprensiva. Estas herramientas además de proporcionarle un gran aporte a la población colombiana permiten rescatar y enfatizar valores éticos para el desempeño profesional al igual que el afianzamiento cultural en el marco comprensivo y aplicado de la disciplina tal como lo enuncia la misión institucional de la Pontificia Universidad Javeriana. De acuerdo a lo anterior, es evidente la problemática del TDAH y la relevancia de su estudio en disciplinas como la psicología, por lo cual esta investigación busca evaluar las funciones ejecutivas categorización y flexibilidad cognoscitiva- en niños y niñas con este trastorno con el fin de identificar si existen o no diferencias en su desempeño. Con el fin de alcanzar este objetivo se utilizará el Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST) y la prueba de retención de dígitos de la escala de inteligencia Weschler para niños, como herramienta de evaluación neuropsicológica. El WCST se ha utilizado como medida de la capacidad ejecutiva en los ámbitos clínicos y de investigación, para evaluar el desarrollo de los cambios cognoscitivos y para estudiar la cognición en niños y adolescentes con TDAH y trastornos del aprendizaje, dado que requiere habilidades para desarrollar y mantener las estrategias de resolución de problemas que resultan adecuadas para conseguir un objetivo, a través de condiciones que implican cambios de

7 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 7 estímulos, debido a que para su ejecución son necesarias las estrategias de planificación, las indagaciones organizadas, la utilización de la retroalimentación ambiental para cambiar esquemas, la orientación de la conducta hacia el logro de un objetivo y la modulación de las respuestas impulsivas (De la Cruz, 1997). Dado que el WCST es un instrumento basado en estímulos no verbales y está libre de influencias culturales, es una prueba que permite su aplicación en diferentes poblaciones (De la Cruz, 1997). Por su parte, la prueba de retención de dígitos, fue seleccionada para esta evaluación, debido a que corresponde a una medida de la memoria auditiva a corto plazo, la memoria de trabajo y la atención. La tarea evalúa la capacidad del niño para retener varios elementos que no tienen relación lógica entre sí, implicando procesos de secuenciación, codificación y recobro. (Sattler, 1996). De esta manera, las características de esta subprueba permiten correlacionar el rendimiento de los niños y las niñas con la prueba del WCST, identificando si se encuentran o predominan fallos a nivel de la atención o de la memoria. La prueba se compone por retención de dígitos directo y retención de dígitos inverso; Los dígitos directos implican aprendizaje por memorización y memoria, mientras que dígitos inversos requieren transformación del impulso recibido antes de responder, de tal manera que el niño no solo debe retener la imagen mental de la secuencia numérica durante un tiempo mayor que en la secuencia de dígitos directos, sino también debe manipular la secuencia antes de repetirla (Sattler, 1996). Teniendo en cuenta la problemática del TDAH y la baja documentación e investigación respecto a las diferencias de género y las características de éste trastorno en lo que corresponde a

8 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 8 la labor de las funciones ejecutivas, la pregunta que orientará el presente estudio es: Existen diferencias relacionadas con el género y la edad, en el desempeño de las funciones ejecutivas - categorización y flexibilidad cognoscitiva- en niños y niñas de la población bogotana y diagnosticados con déficit de atención e hiperactividad (TDAH) tipo mixto? 0.1 Fundamentación Bibliográfica Dada la complejidad del ser humano y su comprensión como un sujeto multidimensional que no corresponde exclusivamente a una máquina biológica con conexiones neurológicas predeterminadas y aisladas, el eje conceptual de este estudio hace referencia a un sujeto con características biológicas predisponentes en el cual interactúan múltiples factores ambientales, psicosociales como el género, y afectivos, contemplándose un sujeto activo que se desarrolla y desenvuelve en un contexto espacio-temporal específico. La neuropsicología cognoscitiva comprende un marco conceptual desde el cual es posible abordar los diferentes ámbitos de interacción del sujeto humano, visualizándolo desde la complejidad de sus relaciones y no como un instrumento inerte y genéticamente predeterminado (Parkin, 2000). Partiendo de esta premisa, con base en los supuestos teóricos de la neuropsicología cognoscitiva, en esta revisión teórica y empírica, se presentarán los principios básicos del desarrollo cognoscitivo y neurológico, una conceptualización de las características y problemáticas del déficit de atención e hiperactividad en niños, teniendo en cuenta las diferencias más relevantes respecto al género, así como las bases fundamentales de algunos procesos cognoscitivos del lóbulo frontal como lo son: la atención, la memoria, el lenguaje y lo referente a las características de las funciones ejecutivas.

9 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 9 En cuanto al desarrollo neuroanatómico, Espinosa y Dunoyer (1999) en su libro Neuropediatría enuncian que: El sistema nervioso se desarrolla en un proceso ordenado, el cual sigue una secuencia temporal, específica para cada estructura neural. Cada célula neural se conecta con un número determinado de células neurales y en específicas zonas cerebrales genéticamente determinadas. Sin embargo, la información genética disponible no es suficiente para explicar las complejas interconexiones neuronales del cerebro. Las influencias epigenéticas juegan un papel fundamental produciendo la activación de mecanismos genéticos de una manera combinada durante épocas específicas del desarrollo las influencias epigenéticas se pueden originar dentro del propio embrión o ser producto del medio. p. 4 En este sentido, al considerar el proceso de desarrollo del sistema Nervioso Central (SNC), es importante tener en cuenta las diferentes etapas de desarrollo embrionario tales como la fertilización, la etapa germinal, el periodo embrionario y la etapa fetal, que hacen parte de los estadios del desarrollo prenatal. (Papalia & Olds, 1983; Rosselli & Ardila, 1997). Durante la primera semana se da el proceso de fertilización, el cual se inicia en el momento en que los gametos femenino y masculino se unen, posteriormente se inicia la multiplicación celular dando lugar a la Mórula o Cigoto; ya durante la segunda semana se forma la Blástula, y se inicia el recorrido del embrión hacia la pared uterina para su implantación; ya para la sexta semana se da la formación de la Gástrula y la Neurula, en este momento las células se agrupan y se comienzan a construir tejidos reconocibles, el Ectodermo, el cual se divide en Ectodermo Superficial que dará origen a la piel y a los órganos de los sentidos, y el Neuroectodermo origen del sistema nervioso, el Mesodermo dará origen a los músculos, la sangre y los huesos y el

10 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 10 sistema excretor, mientras que el Endodermo formará el sistema digestivo, los pulmones y la tiroides (Papalia & Olds, 1983; Rosselli & Ardila, 1997). El tubo neural inicia su formación alrededor del día 21 extendiéndose hasta el 28, su formación se produce por la invaginación de los extremos del Neuroectodermo, la parte interna del surco formará el sistema nervioso central, mientras que las crestas darán origen al sistema nervioso periférico. El tubo neural se encuentra formado por 3 tipos de capas, la capa germinativa, allí se encuentran células madre, neuroblastos y glioblastos, la capa intermedia y la capa marginal darán origen a la sustancia gris y blanca respectivamente (Papalia & Olds, 1983; Rosselli & Ardila, 1997). Los procesos de desarrollo ontogenético neuronal se presentan en varias fases: proliferación celular, migración neuronal, diferenciación funcional, proliferación de botones axonales y la ramificación dendrítica. La multiplicación que tiene lugar en la proliferación celular presenta una proporción de alrededor de cuatro mil células por segundo, éstas células van migrando hacia la parte superior del tubo neural por medio de un programa genético establecido para cada individuo, en el cual cada célula migra a un lugar determinado siguiendo señales químicas que emite el cerebro, posteriormente cada neurona sufre un cambio para llegar a adquirir un funcionamiento determinado de acuerdo al lugar cerebral donde se encuentre ubicado, es decir pierde pluripotencialidad, pero gana especificidad, para establecer contacto con otras regiones cerebrales es necesario que se de el crecimiento del botón axónico a través de rastros químicos, empezándose a crear las redes neuronales funcionales. Para facilitar la conexión entre las redes, es necesario que las dendritas empiecen su proliferación terminando ésta en los primeros años de vida.

11 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 11 La última etapa, la fetal, se presenta desde el tercer mes hasta el final de la gestación; en este momento se inicia el proceso de mielinización de las fibras motoras y sensitivas periféricas, siendo las primeras en hacerlo las vías de procesamiento de información auditiva, propioceptiva y vestibular, y posteriormente se inicia las de tipo visual, olfatoria o dolorosa. De acuerdo a lo anterior se evidencia que el desarrollo anatómico del cerebro, a pesar de ser ordenado, no se da de manera escalonada, ni continua, sino que por el contrario es un proceso de altas y bajas, con picos de desarrollo en ciertos momentos y en ciertas estructuras, y susceptible a las condiciones ambientales. Según Capilla, Romero, Maestú, Gonzáles y Ortiz (2003), el desarrollo neuronal se da en tres etapas, en primer lugar se debe dar la activación del plan genético, el cual va a permitir la proliferación neuronal aumento de las conexiones neuronales-, la migración expansión neuronal hacia todas las áreas encefálicas-, la eliminación neuronal competitiva, y el proceso de mielinización. Posteriormente se crean y se establecen las conexiones y redes neuronales por estimulación e inhibición, es decir se fortalecen aquellas conexiones que son más utilizadas a diferencia de las otras, las cuales serán eliminadas; Por último se presenta el mecanismo de modificación de la sinapsis, el cual permite una adecuada adaptación al entorno creando una huella mnésica, proceso que dura toda la vida (Capilla, et al. 2003). Así mismo, el proceso de desarrollo cerebral se da en dos momentos, uno de diferenciación anatómica y otro de diferenciación funcional; La diferenciación anatómica hace referencia a la formación estructural del Sistema Nervioso Central (SNC) el cual se inicia en el periodo prenatal y se completa en su totalidad alrededor de los dos años, mientras que el proceso de diferenciación funcional se da especialmente por medio de dos procesos, un fenómeno

12 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 12 progresivo de mielinización y otro regresivo como la poda sináptica (Huttenlocher, 1997). Así como lo plantean Gómez-Pérez, Ostrosky-Solís y Prospero-García (2003), paralelamente al desarrollo cerebral durante la infancia y la adolescencia, se maduran, se adquieren y se vuelven más eficaces diferentes habilidades cognoscitivas como la atención, el lenguaje y la memoria, entre otras. Por ejemplo, durante el periodo de la primera infancia, comprendida entre los dos meses y los seis años se evidencia un aumento en la elaboración de las conductas sensoriales y motoras, lo cual le permite al niño una mayor capacidad de respuesta hacia el medio ambiente; durante éste periodo, el cerebro del niño alcanza el 80% del peso correspondiente al de un cerebro adulto (Espinosa & Dunoyer, 1999), mientras que durante la segunda infancia entre los seis y los doce años, y la adolescencia, se presenta un mayor desarrollo de las funciones cognoscitivas más complejas (Rosselli & Ardila, 1997). Durante la niñez y la adolescencia hay una disminución de la sustancia gris y un aumento de la sustancia blanca, este cambio se rige a partir de unos patrones espacio-temporales relacionados con el desarrollo y el género, produciendo un impacto en el desarrollo cognoscitivo. Actualmente la neuropsicología cognoscitiva reconoce la existencia de diferencias sexuales en el SNC, planteándose la influencia de los factores biológicos en sus características; Gil- Verona, Macias, Pastor, Paz, Barbosa, Maniega et al. (2002), por medio de un estudio enfocado en ésta temática demostraron que las diferencias cognoscitivas se pueden explicar por medio de varios factores, tales como: diferencias en la organización cerebral determinadas por el sexo, factores endocrinos, medio ambiente social, modelo genético y velocidad de maduración. En lo referente al género Durston, et al. (2001), plantean que el cerebro masculino es un 10% más grande en comparación con el femenino, mientras que el núcleo caudado, el globo pálido y el hipocampo es mayor en niñas, a diferencia de los niños en quienes es mayor el

13 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 13 putamen y la amígdala. En este sentido, diferentes estudios como los realizados por Allen & Gorski (1990); Lacoste-Utamsing y Holloway (1982); y MacGlone (1980), reportan diferencias en tres estructuras cerebrales según el género: el hipotálamo, la comisura anterior y el cuerpo calloso. Respecto al hipotálamo, estos autores han encontrado la existencia de núcleos dimórficos sexuales, siendo dos veces mayor el número de células del cerebro masculino al femenino. Por su parte hallazgos relacionados con la comisura anterior blanca reportan que ésta es el 12% mayor en las mujeres que en los hombres (Swaab, Cheng, Kruijver, Hofman & Ishunina, 2001), por su parte la adherencia intertalámica está presente y es de mayor tamaño en el 78% de las mujeres, mientras que en los hombres se encuentra en un 68% (Allen & Gorsky, 1990). Los datos provenientes de estudios realizados para observar éste tipo de diferencias en el cuerpo calloso no han arrojado datos contundentes, dado que tradicionalmente se ha descrito que el esplenio es mayor en mujeres que en hombres, pero en la actualidad se reporta un mayor tamaño del cuerpo calloso en hombres (Aydinlgoglu, Arslan, Cetil-Ragbetli, Riza-Erdogan, Keles & Diyarbakirli, 2000). A este respecto, Paus, et al. (1999), plantean que la sustancia blanca fibras de asociación, fibras de proyección y fibras comisurales- presentan un incremento proporcional a la edad jugando un papel fundamental en el desarrollo cognoscitivo durante la niñez y la adolescencia (Paus, et al. 1999). Matsuazawa, et al. (2001), reportan que este desarrollo no se presenta de manera simultánea en los diferentes lóbulos, ya que por ejemplo a los seis años el lóbulo temporal ya ha terminado su desarrollo, mientras que a ésta misma edad apenas lo está comenzando el lóbulo frontal.

14 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 14 Neuroanatómicamente la corteza prefrontal es la última en madurar, ya que el aumento gradual de las sinapsis se inicia en la pubertad a diferencia de otras regiones cerebrales, lo cual justifica la aparición tardía de los procesos cognoscitivos propios de la corteza prefrontal como las funciones ejecutivas (Huttenlocher & Dabholkar, 1997), se presenta un aumento tardío de las arborizaciones dendríticas (Mrzljak, Uylings, Van Eden & Judas, 1990), así como la realización de un proceso prolongado de mielinización (Giedd, et al. 1999). En relación con el proceso de mielinización cerebral se debe tener en cuenta que éste es un proceso de desarrollo caudo-rostral, es decir se inicia en las regiones posteriores, siendo por lo tanto el lóbulo frontal y específicamente el córtex prefrontal el último en mielinizarse y por consiguiente las funciones ejecutivas como ya se mencionó anteriormente serán las últimas en adquirirse (Klinberg, Valdya, Gabriell, Moseley & Hedehus, 1999). Por otra parte actualmente se reconoce la participación de las hormonas en el desarrollo de las diferentes estructuras cerebrales, ya que por ejemplo las hormonas gonadales se comportan como factores neurotróficos colaborando en el desarrollo de circuitos cerebrales (Gorski, 1998), determinando las diferencias entre género, ya que según Gouchie y Kimura (1991), el cerebro de los hombres y las mujeres se organizan de manera diferente desde edades muy tempranas por influencia directa de los factores endocrinos; uno de los hallazgos más interesantes a este respecto hace referencia a que el comportamiento cognoscitivo fluctúa según la influencia de los cambios hormonales, por ejemplo en los ciclos menstruales (Halpern & Tan, 2001). Teniendo en cuenta las diferencias genéticas y biológicas reportadas hasta el momento, es importante considerar que socialmente se han construido esterotipos culturales que responden a dichas características atribuyendo diferentes habilidades según sus características sexuales. En este sentido se considera que las niñas se involucran más en actividades que favorecen

15 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 15 la capacidad para establecer relaciones interpersonales, sus juegos son más tranquilos, evitan los movimientos y la interacción física, y desde pequeñas muestran conductas relacionadas con el comportamiento materno, desarrollan el lenguaje más rápidamente, poseen mejor coordinación motora fina, memoria, juicio, razonamiento abstracto, son mejores en tareas de tipo lingüístico que implican asociación, velocidad, fluidez, lectura y comprensión verbal, reconocimiento de palabras, deletreo, gramática y vocabulario. Por otro lado a los niños les gusta explorar espacios y cosas, tener experiencias que agudicen sus capacidades espaciales, sus juegos incluyen actividades de mayor movimiento y destreza física en grupos donde hay mayor contacto físico siendo más agresivos, se muestran más alertas, poseen mejor coordinación gruesa y son mejores imitando movimientos, así como mayor facilidad para realizar actividades que impliquen moverse en el espacio (Alcaraz & Gumá, 2001). En relación con las capacidades visuoespaciales y manipulativas en los niños, el modelo genético retomado por Gil-Verona, et al. (2002) evidencia la existencia de un gen recesivo localizado en el cromosoma X que favorece el desarrollo de este tipo de habilidades. En la tabla 1, se reportan algunas de las diferencias más importantes a nivel anatómico, madurativo, bioquímico, de género y funcionales entre cada uno de los hemisferios cerebrales (Acosta, 2001). Tabla 1. Diferencias Anatómicas, Funcionales y Madurativas entre el Hemisferio Derecho e Izquierdo. Hemisferio izquierdo Anatómicas Madurativas Bioquímicas De género Funcionales Funciones Mayor cantidad Mayor Mayor En mujeres el relacionadas con de sustancia tamaño del concentración desarrollo de el manejo de gris. plano de dopamina ambos información temporal hemisferios es verbal, funciones

16 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 16 Mayor tamaño evidente a las más homogéneo. lingüísticas, del plano 31 semanas manejo de temporal. información codificada. La testosterona Esta relacionado retrasa el con el proceso desarrollo del lento y serial. Hemisferio izquierdo hemisferio izquierdo. Las mujeres tienen mayor desarrollo de habilidades lingüísticas Mayor longitud Asimetrías Mayor En hombres hay Funciones anteroposterior anatómicas concentración un desarrollo relacionadas con presentes de mayor de las habilidades Mayor peso desde la norepinefrina habilidades visuoespaciales, semana 29 de visuoespaciales competencia Mayor cantidad gestación. y aritméticas. social, de sustancia Asimetrías y componentes no Hemisferio blanca aumentos de verbales del derecho los giros que lenguaje. Mayor tamaño aparecen 2-3 Manejo de de la corteza semanas información auditiva antes en el novedosa y primaria hemisferio simultánea. derecho.

17 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 17 Dado que en los niños y niñas con TDAH existe un mal funcionamiento del lóbulo frontal, específicamente en su región prefrontal y en esta medida un déficit en las funciones ejecutivas, a continuación se presenta una revisión bibliográfica de la dinámica del lóbulo frontal y sus procesos cognoscitivos, para efectos de este estudio. En primer lugar, se debe señalar que el lóbulo frontal es considerado como lo propiamente humano y responsable de la conducta organizada e inteligente de las personas, siendo la zona del cerebro que controla todas sus funciones. Según Luria (1970) esta zona constituye la tercera unidad funcional del cerebro y está involucrada en la programación, la regulación y verificación de la actividad mental. En el ser humano, los lóbulos frontales abarcan gran proporción de la corteza cerebral, siendo una de las últimas estructuras en madurar durante el proceso ontogenético. (Ardila & Ostrosky Solís, 1998). Por su parte Tatcher (1977) ha sintetizado las funciones de los diferentes lóbulos cerebrales dentro de los cuales el lóbulo frontal se especializa en los procesos de inhibición de respuestas inadecuadas y en la planeación, evaluación y organización de conductas que conducen a una meta definida, por su parte Albowitz (1994) plantea que es específicamente ésta región la que nos diferencia de los primates, mientras que Fuster (1989) sostiene que su función es la de asimilar los datos provenientes de otras áreas del cerebro para diseñar los planes de actividades futuras de acuerdo con los requerimientos del momento y experiencias previas. El desarrollo de ésta parte del cerebro se da en un proceso continuo, pero especialmente entre los 2 meses y los 2 años se presenta un marcado incremento neuronal, y a los 7 años un aumento en las conexiones interneuronales, así como la especialización sináptica (Tatcher,1991), y la lateralización de las funciones (Etchepareborda, Abad-Mas, 2001).

18 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 18 León-Carrión (1995), enuncia que neuroanatómicamente y de acuerdo a la nomenclatura utilizada por Brodmann, 1909 corresponde a la región que se encuentra delante de la cisura central o cisura de Rolando, abarca el área motora (área 4), la corteza premotora, anterior a la corteza motora, y la corteza prefrontal, resto anterior del lóbulo frontal no vinculado con la motricidad, tal como lo muestra la figura 1. Figura 1. Áreas de Brodmann (Anónimo, 2004a) De acuerdo a lo anterior el área motora u homúnculo motor corresponde a la porción más posterior del lóbulo frontal (área 4) y ocupa la circunvolución precentral. Los impulsos de ésta área inician los movimientos voluntarios del lado opuesto del cuerpo, las extremidades inferiores están representadas sobre la porción medial de la corteza contralateral y el resto del cuerpo está representado sobre la convexidad contigua. Estas partes requieren mayor complejidad de

19 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 19 función, como los dedos, que están representados en un área desproporcionalmente amplia. La pérdida de función en esta área conlleva a una deficiencia contralateral o parálisis (Gaviria & Téllez, 1995). Dos circuitos fronto subcorticales que son esenciales en el funcionamiento del área frontal son el circuito dorsolateral prefrontal y el orbitofrontal. El circuito dorsolateral superior se origina en el área 10 de Brodmann desde donde parten fibras que proyectan en la región dorso lateral de la cabeza del núcleo caudado hasta la porción interna del globo pálido; también existen proyecciones que parten en la cabeza del núcleo caudado y se dirigen a la región rostral de la sustancia negra y desde esta hacia el núcleo dorso medial del tálamo; las proyecciones provenientes de la porción interna del globo pálido se dirigen al núcleo ventral anterior del tálamo. Los dos núcleos citados se conectan con la corteza dorsolateral prefrontal cerrando así el circuito (Gaviria & Téllez, 1995). El circuito orbitofrontal se mieliniza antes que los dorsolaterales, dicho circuito se origina en las áreas 9 y 10 de Brodmann, de donde parten proyecciones que se dirigen a la porción ventromedial del núcleo caudado. Tras hacer sinapsis en dicho núcleo nuevas conexiones se dirigen a la porción interna del globo pálido y otro grupo de fibras se dirigen a la porción rostro medial de la sustancia negra. Desde la porción interna del globo pálido parten fibras que se dirigen al núcleo ventral anterior del tálamo. En la sustancia negra se originan fibras aferentes a los núcleos ventral anterior y al dorso medial del tálamo. Desde ambos núcleos talámicos parten fibras hacia la corteza orbito frontal con lo que se cierra el circuito (Gaviria & Téllez, 1995). Por su parte el área premotora (área 6) anterior al área motora, controla las funciones motoras complejas de la parte opuesta del cuerpo en paralelo a las funciones del área motora y actividades complejas como la locomoción, la comida y el habla. El campo visual motor central

20 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 20 (área 8) es anterior al área premotora y es el centro del control voluntario de los movimientos conjugados de los ojos (Gaviria & Téllez, 1995). Existen otras áreas menos definidas del lóbulo frontal, dentro de las cuales se encuentran un área transicional en las zonas motoras y premotoras (área 45), con posibles características inhibitorias en su espasticidad contralateral. Sobre la circunvolución frontal media está el origen de fibras dando salida al tracto córtico pontocerebelar permitiendo movimientos voluntarios y automáticos suaves del músculo esqueletal (Gaviria & Téllez, 1995). Autores como Reep (1984), Stuss & Benson (1986), Bustamante (1994) y Jódar-Vicente (2004) plantean que el lóbulo frontal no actúa como una unidad funcional, sino que puede subdividirse en diferentes regiones cuya interconexión y funcionalidad es diferente. Una forma de subdividir el córtex es en función de sus conexiones talámicas, de tal manera que cada zona cortical recibe proyecciones de núcleos talámicos específicos. Las proyecciones de los núcleos ventromediales son aferentes al córtex precentral; el córtex prefrontal recibe proyecciones del núcleo dorsomedial y por su parte al córtex cingulado provienen proyecciones del núcleo ventral anterior. Stuss y Benson (1986) plantean el modelo neuroanatómico/conductual según el cual el lóbulo frontal regula la conducta a través de cuatro operaciones básicas tales como: a) Secuenciación: el lóbulo frontal mantiene presente la información significativa para que pueda ser interrelacionada; esta función está ligada a la cognición, las emociones y a los aspectos visuoespaciales de la información, b) Activación/inhibición: Es la capacidad para iniciar, modular o inhibir las actividades cerebrales, está ligada a la memoria, la motricidad y la alerta, c) Control: Capacidad para mantener ordenadamente el procesamiento secuencial correcto de los procesos cognoscitivos. Consiste en controlar y modular el desarrollo de las actividades

21 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 21 cognoscitivas que están en marcha. Esta operación está compuesta de las capacidades de anticipación, planificación, entendida como una fase exclusiva que le permite al individuo prever las consecuencias de sus acciones y la retroalimentación de la monitorización, d) Análisis: Consiste en la capacidad de trascender la propia información. Por su parte Jódar-Vicente (2004), retoma el planteamiento de Fuster (1989), quien defendió la idea de la representación jerárquica en la mediación del lóbulo frontal en la ejecución de las acciones: desde las neuronas motoras, los núcleos motores, el cerebelo, el tálamo, los ganglios basales y el córtex frontal. Históricamente la función del cerebelo ha estado asociada con la regulación de los componentes del movimiento como la coordinación, el tono, la postura, los movimientos finos y oculares, entre otros (Arriada-Mendicoa, Otero-Siliceo & Corona-Vázquez, 1999). Esta concepción limitada acerca de los alcances del cerebelo se ha ido modificando llegándose a plantear actualmente la importancia de ésta estructura en los procesos cognoscitivos como funciones ejecutivas, aprendizaje, memoria declarativa y procedimental, procesamiento del lenguaje y funciones visuoespaciales (Schmahmann & Sherman, 1998). Diferentes estudios como los realizados por Leiner, Leiner y Dowes (1986) y Bracke- Tolmitt, Linden, Canavan (1989) en pacientes con lesiones cerebelosas fueron permitiendo un acercamiento a esta estructura e iniciar a plantear una relación existente con los procesos de memoria y lenguaje. Actualmente estas relaciones han podido ser confirmadas por medio de técnicas como la Resonancia Magnética (RM) y la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) (Arriada-Mendicoa, Otero-Siliceo & Corona-Vázquez, 1999). La evidencia neuroanatómica reporta la existencia de una red extensa de conexiones aferentes y eferentes a nivel tanto cortical como subcortical (Middleton & Strick, 1998), las

22 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 22 proyecciones aferentes hacia la protuberancia provienen del córtex prefrontal dorsolateral y dorsomedial, la región parietal posterior, el córtex temporal superior, la región parahipocámpica superior (Schmahmann & Pandya, 1998, 1989, 1991, 1993) y el giro cingulado (Vilensky & Van Hoesen, 1981). Se describe que el circuito eferente se comporta de manera similar al descrito anteriormente (Middleton & strick, 2000). Al igual que el cerebro, en el cerebelo se han identificado diferentes regiones encargadas de diferentes procesos, es así como para las funciones motoras las estructuras implicadas serían el arquicerebelo, el vermis y el núcleo fastigial, las regiones paravérmicas, las regiones neocorticales y el núcleo dentado (Barrios & Guárdia, 2000). Por su parte para las reacciones emocionales se ha propuesto la importancia de las regiones cerebelosas más antiguas, el lóbulo foculonodular, el vermis, el núcleo fastigial y globoso, mientras que los hemisferios laterales cerebelosos y los núcleos dentados y emboliforme han sido propuestos como estructuras involucrada en los procesos de modulación del pensamiento, planificación, formulación de estrategias, aprendizaje, memoria y lenguaje (Schmahann, 1991). Recientemente se han asociado alteraciones en la estructura cerebelosa con el TDAH. Según Berquin, Giedd, Jacobsen, Hambürguer, Krain, Rapoport, et al (1998), en su estudio morfológico utilizando Resonancia Magnetica Funcional encontraron un menor tamaño del vermis cerebeloso, particularmente en los lóbulos VIII, IX y X, con conservación de un volumen promedio del resto del órgano. Lo anterior según el Apollonio, Grafman, Schwartz, Massaquoi & Hallet (1993,) ha sido relacionado con alteración en los circuitos cerebelo-tálamo-prefrontales, lo cual evidenciaría la importancia del vermis como coprocesador, que reforzaría la rapidez y eficiencia en la atención y en las funciones ejecutivas. Por lo tanto la importancia del cerebelo específicamente en los procesos cognoscitivos se evidencia en la relación con algunas de las

23 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 23 principales funciones del lóbulo frontal que fueron mencionadas anteriormente. Éste último está organizado jerárquicamente, de tal forma que el córtex motor primario mediaría en la representación y ejecución de movimientos esqueléticos; el córtex premotor actuaría en la programación de los movimientos más complejos, y el córtex prefrontal, donde se producen las representaciones de mayor nivel, actuaría por medio de la distribución de redes de neuronas, cuya actividad puede verse limitada por la coincidencia temporal de la actividad y el input a través de tres funciones cognoscitivas básicas: la memoria motora a corto plazo y la preparación para la acción, en el área motora suplementaria (AMS); la memoria perceptiva a corto plazo (memoria de trabajo) para la retención de la información sensorial relevante, en el córtex dorsolateral, y el control inhibitorio de la interferencia para eliminar aquello que es irrelevante, en el córtex orbital (Jódar-Vicente, 2004). La corteza frontal se mantiene activa frente a los estímulos internos como ante los externos, produciendo esquemas nuevos para la acción voluntaria, las decisiones, la volición y las intenciones. Estos implican la formulación de metas, atención para la actuación, selección de repuesta, programación y el inicio de acción, donde los mecanismos ejecutivos de supervisión controlan todos los procesos motores no rutinarios (Jahanshani & Frith, 1998). El córtex prefrontal es una de las áreas más interconectadas con otras regiones del córtex humano. Se conocen interconexiones masivas con los lóbulos parietales, temporales, regiones límbicas, núcleos de la base, ganglios basales y cerebelo (Jódar-Vicente, 2004). Una de las principales funciones de la corteza prefrontal corresponde a la organización temporal de las acciones que están dirigidas hacia una meta, ya sea biológica o cognoscitivamente: movimientos somáticos, oculares, conducta emocional, rendimiento intelectual y habla o racionamiento (Fuster, 2002).

24 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 24 Para la organización temporal de las secuencias de conductas nuevas y complejas resulta imprescindible la integración temporal de múltiples estímulos separados, acciones y planes de acción, que deben orientarse a la ejecución de tareas dirigidas hacia un fin. El córtex dorsolateral actúa en la mediación de esos estímulos independientes, que coinciden en el tiempo con la finalidad de organizar la conducta. La maduración y el desarrollo del cerebro van construyendo una red neuronal, a través de la experiencia en la exposición ambiental, de tal forma que las neuronas prefrontales tienden a responder de forma similar ante estímulos o situaciones previamente aprendidos, lo cual implica que el trabajo integrativo del lóbulo frontal implicaría la activación de las memorias a largo plazo (Jódar -Vicente, 2004). Por su parte la programación/planificación de las acciones corresponde a una función prospectiva temporal, que prepara al organismo para las acciones, de acuerdo con la información sensorial. El córtex dorsolateral está implicado en la programación para una acción ejecutiva y se relaciona con el papel de la convexidad frontal en la planificación (Brunia, Haagh & Scheirs, 1985; Owen, 1997). Para las tareas de conceptualización el córtex dorsolateral permite al ser humano establecer categorías y actuar de acuerdo con esta capacidad, de tal forma que es posible organizar una información específica en conceptos generales; el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin permite evaluar esta capacidad cognoscitiva, dado que implica categorizar la información según un criterio determinado (Junqué & Barroso, 1995). Respecto a la regulación de las acciones/pistas externas, Jódar Vicente (2004), plantea que en las actividades de solución de problemas es preciso guiar o regular las acciones de acuerdo con los resultados obtenidos, con el fin de proseguir y rectificar o modular la acción. Entre las funciones de la corteza dorsolateral se encuentra la de permitir la integración y la valoración de

25 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 25 estas pistas externas que rigen nuestro comportamiento con el objetivo de conseguir una meta, o resolver un determinado problema (McLeod, Posner, 1991). Por otro lado el córtex orbital tiene una función inhibitoria teniendo la función de suprimir los inputs internos y externos que pueden interferir en la conducta, en el habla o en la cognición; es decir, elimina el efecto de los estímulos irrelevantes permitiendo dirigir la atención hacia la acción (Jódar-Vicente, 2004). Entre los signos de maduración y desarrollo infantil se encuentra la consecución progresiva o el establecimiento del control inhibitorio sobre los estímulos internos, sobre los procesos sensoriales y las representaciones motoras. A medida que el cerebro infantil madura, los componentes de la atención también lo hacen gradualmente, de tal forma, que cada vez tiene más capacidad de focalizar la atención y de concentrarse en tareas de rendimiento continuado, lo cual implica una reducción de la distractibilidad y la impulsividad, y una mayor capacidad para el autocontrol. (Barkley, 1997). El control inhibitorio del córtex orbital no solo abarca el contexto social sino el emocional, de tal manera que añade el conocimiento relacionado con los sentimientos que se han generado en experiencias previas, contribuyendo esta información a seleccionar las acciones (Jódar- Vicente, 2004). De esta manera en palabras de Junqué y Barroso (1995) el córtex orbital probablemente contenga la información referente a las unidades para el manejo del conocimiento social y emocional, y el córtex prefrontal dorsolateral las unidades para el uso del conocimiento cognoscitivo. La corteza paralímbica por su parte está compuesta por la región orbital caudal, el cíngular anterior y la región paraolfatoria, en la cara medial frontal. Dicha zonas tienen la función de

26 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 26 integrar la información proveniente de las proyecciones del sistema límbico. Las regiones medial y cingular se asocian con trastornos en la motivación, la actividad exploratoria, la atención y la acción (Duffy & Campbell, 1994), el córtex cingular juega un papel fundamental en la canalización de la motivación y la emoción a objetivos apropiados al contexto. De esta manera, el córtex cingular anterior media en la iniciación de las acciones, en la intencionalidad de las respuestas y en la focalización de la atención (Mesulam, 1996). Jódar-Vicente (2004), plantea cómo se han identificado cinco circuitos que median los aspectos cognoscitivos, motores y emocionales de la conducta humana. Estos son paralelos y similares en cuanto a su estructura y organización formando un circuito cerrado que se origina en una zona particular del córtex frontal, los cuales transmiten la información a través de los ganglios basales (del estriado al pálido, a través de vías directas facilitadoras o inhibitorias) y vuelven al lugar de partida en el lóbulo frontal. A la diversidad y especificidad de procesamientos de cada uno de estos circuitos, se le añaden los inputs que provienen de otras regiones corticales. Los cambios que se producen en estas vías conforman muchos de los trastornos en la conducta, el control de las emociones y la planificación de las acciones, que se observan en patologías como el TDAH. Estableciendo este recorrido neuroanatómico y cognoscitivo característico del funcionamiento del lóbulo frontal, es importante considerar el lenguaje, que corresponde a un elemento fundamental en los niños con TDAH, dada la participación que tiene para el desarrollo cognoscitivo y los procesos psicológicos superiores. Por ende se han encontrado estudios con diferentes teorías y planteamientos que complementan su papel en relación con la conducta. Diferentes investigaciones como las realizadas por Luria, Rámirez-Garrido, Bouillau, dan cuenta de la importancia del lenguaje en la función intelectual del ser humano, cumpliendo no

27 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 27 solo una actividad de articulación de las palabras, sino de regulación de la conducta y pensamientos complejos (León-Carrión, 1995). Teniendo en cuenta que el lenguaje está relacionado con el lóbulo frontal, por ser un proceso psicológico superior, León-Carrión (1995), retoma los planteamientos de Alexander y Benson, quienes en 1989 formularon cuatro subsistemas que afectan al lenguaje en el lóbulo frontal dominante izquierdo-, a) Funciones motoras: es importante considerar que la comunicación tiene un componente motor siendo su representación cortical el lóbulo frontal infero-posterior; dirigiéndose las vías eferentes a través de la cápsula interna, b) Funciones cognoscitivas, éstas se fundamentan en el uso gramatical, encontrar palabras y la comprensión gramatical de alto nivel. Está representada en el operculum frontal y en las más amplias regiones de la convexidad frontal lateral dorsal, c) Activación: Su representación cortical corresponde al área motora suplementaria, con proyecciones difusas a la corteza motora, d) Comunicación: Corresponde a una actividad paralingüistica, la formulación, estructura y el control del lenguaje. Tiene una representación cortical difusa a través de la corteza prefrontal con proyecciones a la convexidad lateral frontal más posterior. Según Luria (1979), el estudio del lenguaje es un tema relevante tanto para la psicología como para la Neuropsicología cognoscitiva, debido a que su papel es fundamental en la comunicación y en la formación de la conciencia, proporcionando instrumentos para ordenar los procesos mentales. En 1966 plantea que el lenguaje es un proceso psicológico superior que además de ser complejo, es social consciente y voluntario. León-Carrión (1995), enuncia que Luria en 1932 realizó experimentos sobre la relación del lenguaje y la conducta, en los cuales encontró que el lenguaje es un buen facilitador del desarrollo del sistema de control y regulación.

28 Evaluación de las Funciones Ejecutivas en niños y niñas con TDAH 28 Por su parte Vygotsky (1936), concluye que el momento más importante para el desarrollo intelectual que da luz a las formas puramente humanas de la inteligencia práctica y abstracta funciones psíquicas superiores- es aquel en el que el lenguaje y la actividad práctica convergen. Respecto a lo anterior el niño va adquiriendo de ésta manera la capacidad para autorregular su comportamiento sin depender de las instrucciones externas, gracias a la función reguladora del lenguaje, a la aparición de las operaciones formales y a la maduración de las zonas prefrontales del cerebro. Así como el lenguaje, la memoria hace parte de las funciones psíquicas superiores siendo fundamental la participación del lóbulo frontal en los procesos mnésicos y en su adecuado funcionamiento para los procesos de pensamiento, por lo tanto a continuación se presenta los planteamientos principales del proceso mnésico. Luria (1974), enuncia que los procesos de memoria están asociados a un sistema complejo de zonas cerebrales que trabajan conjuntamente, aportando cada uno su especificidad para esta actividad compleja, en 1979 plantea que la mayoría de conocimientos sistemáticos surgen como producto de una actividad especial en la cual el sujeto debe memorizar para conservarlo y posteriormente recordarlo y reproducirlo, a la cual le dio el nombre de Actividad mnémica. No obstante esta actividad mnémica tiene un carácter selectivo, y constituye un tipo de labor en la que el proceso de memorización (o aprendizaje) está separado de los procesos de reproducción (recordación) por un determinado tiempo que según sea la duración puede ser largo, y constituye la memoria a largo plazo, o a corto conformando la memoria a corto plazo, aunque la diferenciación de estas dos es bastante relativa (Luria, 1979a). Según Luria (1979a), para medir la memoria pura deben eliminarse todas las influencias que interfieren y que ejercen sobre ésta la posibilidad de la elaboración de datos, tal como lo